竹田市トップページ > お問い合わせ

お問い合わせ

お問い合わせフォームです。

お問い合わせフォーム

入力画面

下記のメールフォームに入力したうえで「確認画面へ」ボタンを押してください。

回答を希望される場合は、氏名・住所・メールアドレス・ご質問・ご要望を記入してください。問い合わせさせていただく場合がありますので、電話番号もなるべく記入してください。記入漏れがあると、回答できない場合がありますので、ご注意ください。

お名前
フリガナ(全角カナ)
メールアドレス
(半角英数字)
メールアドレス確認用
(半角英数字)
ご住所
電話番号(半角数字) ※半角ハイフンを入力してください。
性別 男性  女性
年代
お問い合わせの内容
ページの先頭に戻る