様式第３号（第３条関係）
竹田市景観計画区域内行為（行為変更）届出書
年　　月　　日
　竹田市長　　　　　　　　　　様
届出者　　	住所		
	氏名	　㊞	
	電話番号		
　　　　　　　　　　　　　　　
　景観法第１６条第１項（第２項）の規定により、竹田市景観計画区域内における行為（行為変更）について、次のとおり届け出ます。
行為の種類	□建築物の建築等
□開発行為
□木竹の伐採	□工作物の新設等
□土地の形質変更等
□物件の堆積等	

行為の場所
	所在地	竹田市	
	景観計画区域の地区及びエリア	□景観形成重点地区内	
		（	地区）　/　（	エリア）	
		□景観形成重点地区外	
行為の期間	着手予定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	完了予定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
設計者	氏名		
	所在地		
	電話番号		
工事施工者	氏名		
	所在地		
	電話番号		
行為変更届の場合は、
当初の届出の期日、
変更の内容、理由		
備考　１　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
２　□の事項は、該当するものにレを記入してください。
３　行為の種類に応じて、別紙１～６のいずれかを記入し、併せて提出してください。
４　この申請書には、別表第１に掲げる図書を添付してください。
別紙１　建築物の建築等

設計又は施行方
法	１	行為の種類	□新築
□修繕	□増築
□模様替	□改築
□色彩の変更	□移転　　　　□除却
	
	２	用途		
	３	最高高さ		
	４	階数	地上	階　　　　地下	階	
	５	構造		
	６	敷地面積		
	７	建築面積	届出部分		㎡	既存部分		㎡	合　計		㎡	
	８	延べ面積	届出部分		㎡	既存部分		㎡	合　計		㎡	
	９	屋外又は屋上に設置する建築設備の種類		
	10	屋　根	仕上材		（色彩見本貼付欄）	
			色彩	※		
	11	外　壁	仕上材		（色彩見本貼付欄）	
			色彩	※		
			仕上材		（色彩見本貼付欄）	
			色彩	※		
	12	緑化措置及び樹木等の保全措置	
	
	13	その他景観形成のために特に配慮した事項	
	
備考 １　この書類は、届出棟ごとに作成してください。
２　□の事項は、該当するものにレを記入してください。
３　※印欄は、マンセル値を記入してください。
４　緑化措置及び樹木等の保全措置には、敷地内の樹木の樹種、本数、既存の木竹の有無及び保全措置を記入してください。
５　届出書の表題は、不要な部分を　　　　で消してください。

別紙2　工作物の新設等

設計又は施行方法	１	行為の種類	□新設
□修繕	□増築
□模様替	□改築
□色彩の変更	□移転
	
	２	工作物の種類		
	３	最高高さ		
	４	構造		
	５	敷地面積		
	６	築造面積	届出部分　　　　　㎡	既存部分　　 　　㎡	合　計　　　　　　　㎡	
	７	長さ	届出部分　　　　　ｍ	既存部分　　 　　ｍ	合　計　　　　　　　ｍ	
	8 	工作物	仕上材		（色彩見本貼付欄）	
			色彩	※		
			仕上材		（色彩見本貼付欄）	
			色彩	※		
	9	緑化措置及び樹木等の保全措置		
	10	その他景観形成のために特に配慮した事項		
備考 １　この書類は、届出棟ごとに作成してください。
２　□の事項は、該当するものにレを記入してください。
３　築造面積の欄には、垣、柵、門、塀その他これらに類するものの場合は、最大の見附面積を記入してください。網目状等の場合は、外周枠で囲われる面積とします。
４　※印欄は、マンセル値を記入してください。
５　緑化措置及び樹木等の保全措置には、敷地内の樹木の樹種、本数、既存の木竹の有無及び保全措置を記入してください。

別紙3 開発行為等

設計又は施行方法	１	区域の面積	㎡　　	
	２	開発目的		
	３	行為地の現況		
	４	隣接地の現況		
	５	生ずる土地
高低差の有無	□	有　　□　無	
	６	生ずる土地
高低差の最高値	切土部最高値	　　ｍ　	盛土部最高値	　　　　　ｍ　	勾配	／	
	７	土地高低差の
処理の方法	

	８	木竹の有無	□	有　　□　無	
	９	木竹の処理方法	

	10	その他		
備考 １　行為地の現況は、詳細に記載してください。
２　隣接地の現況は、詳細に記載してください。
３　□の事項は、該当するものにレを記入してください。
４　土地高低差の処理の方法は、具体的に記載してください。（例　種子吹付か、石積等）
５　木竹の処理方法は、植栽方法等を具体的に記載してください。

別紙4 土地の形質変更等

設計又は施行方
法	１	区域の面積		㎡	
	２	行為地の現況	
	
	３	行為面積	土地の全体		㎡	
			切土		㎡	
			盛土		㎡	
			採取面積（土石の採取の場合）	㎡	
	４	移動土量	切土		㎥	
			盛土		㎥	
			採取物の種類（土石の採取の場合に限る）	
				
			採取面積（土石の採取の場合）	
				ｔ		㎥	
	５	行為後の敷地の処理		
	６	生ずる土地高低差及び当該土地高低差の処理方法		
	７	行為後の土地利用目的	
	
	８	隣接地の現況		
	９	残土処理方法	
	
	10	緑化措置及び樹木等の保全措置		
	11	その他景観形成のために特に配慮した事項		
備考 １　行為地の現況及び隣接地の現況は、詳細に記載してください。
２　土地の形質変更後の敷地の処理については、裸地、砂利舗装、埋戻し等と具体的に記載してください。
３　土地高低差の処理の方法は、芝付け、石積、擁壁等と具体的に記載してください。
４　行為後の土地利用目的は、宅地利用、駐車場利用、道路利用等と記載してください。
５　残土処理方法は、残土処理地を具体的に記載してください。
６　緑化措置及び樹木等の保全措置には、敷地内の樹木の樹種、本数、既存の木竹の有無及び保全措置を記入してください。

別紙５ 木竹の伐採

集団をなす木竹の伐採
設計又は施行方
法	１	伐採面積		㎡	
	２	伐採量	
	本	
	３	隣接地の現況		
	４	伐採方法	□　皆伐			
			□　択伐　　　　　　　　伐採率		％	
	５	伐採主要樹木		
	６	伐採跡地の処理方法		
	７	その他参考となる事項		
備考 １　隣接地の現況は、詳細に記載してください。
２　□の事項は、該当するものにレを記入してください。
３　伐採跡地の処理方法は、植樹する場合はその方法を具体的に記載してください。

独立した木竹の伐採
設計又は施行方
法	１	樹種名		
	２	樹齢	
約	
	
年	
	３	樹高	約		ｍ	
	４	地上高1.0ｍの
幹回りの長さ	約		ｍ	
	５	数量		
	６	その他参考となる事項		

別紙６ 物件の堆積

設計又は施行方
法	１	区域の面積		㎡	
	２	行為地の現況	
	
	３	堆積する物件		
	４	堆積期間	年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日	
	５	堆積面積	
	
㎡	
	６	堆積する高さ		ｍ	
	７	隣接地の現況		
	８	堆積地周辺の囲障	
	
	９	その他景観形成のために特に配慮した事項		
備考 １　行為地の現況及び隣接地の現況は、詳細に記載してください。
２　堆積地周辺の囲障については、素材、高さ、長さを具体的に記載してください。