様式第4号(第7条関係)

指定給水装置工事事業者	廃止
休止
再開	届出書	

竹田市水道事業管理者　様

令和　　年　　月　　日　

氏名又は名称　　　 　　　 　　　　　
　届　出　者　　住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　

　　水道法第25条の7の規定に基づき、水道装置工事の事業の	廃止
休止
再開	の届出をします。	

フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　	
(廃止・休止・再開)の理由