様式第3号(第7条関係)

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

竹田市水道事業管理者　様

 令和　　年　　月　　日　

届出者　氏名又は名称　　　　　　　　 　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　水道法第25条の7の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。

フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日	
　	　	　	　	

様式第1号の2（第4条関係）

誓約書

　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

令和　　年　　月　　日　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　竹田市水道事業管理者　様