様式第1号(第4条関係)

(表)

指定給水装置工事事業者指定申請書

竹田市水道事業管理者　様

令和　　年　　月　　日　

申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　　水道法第16条の2第1項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第25条の2第1項の規定に基づき次のとおり申請します。

役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者)の氏名	
フリガナ
氏名	フリガナ
氏名	
　	　	
事業の範囲	　	
機械器具の名称、性能及び数	別表のとおり	

(裏)

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	
　	　	

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	
　	　	

別表
機械器具調書

　　　　　　令和　　年　　月　　日現在　

種別	名称	型式、性能	数量	備考	
　	　	　	　	　	
　(注)　種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。

様式第1号の2（第4条関係）

誓約書

　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

令和　　年　　月　　日　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　竹田市水道事業管理者　様

様式第5号(第12条関係)

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

竹田市水道事業管理者　様

令和　　年　　月　　日　

　　　　届出者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
　　　　住所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　　水道法第25条の4の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の	選任
解任	の	
　届出をします。

給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日