様式第5号(第12条関係)

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

竹田市水道事業管理者　様

令和　　年　　月　　日　

　届出者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
　　　　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　代表者氏名　　　 　　　　　　　 　

　　水道法第25条の4の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の	選任
解任	の	
　届出をします。

給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日