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様式第１号(第９条関係)
竹田市定住促進住宅取得事業補助金事前協議書
　　
年　　月　　日

あて先　竹田市長
(申請予定者)　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　　　　　　　　　）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　竹田市定住促進住宅取得事業補助金交付要綱第９条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて事前協議します。
記
1　住宅の取得予定地 | 竹田市　　　　　　　　　　　　　　(行政区)

2　建築主体工事施工者の名称等

会社名：
　住所：
　担当者氏名：
　担当者連絡先：

3　住宅の建設方法等 | □住宅　　□住宅(店舗併用)　　□その他
| □木造　　□軽量鉄骨造　　□その他(　　　　　　　)
4　住宅の間取等 | 間取り：
5　概算工事費(税込) | 円
6　住宅の面積 | 敷地面積 | ㎡
| １階床面積 | ㎡
| 総床面積 | ㎡

7　住戸の設備

□玄関　□水洗便所　□浴室　□台所　□給湯設備
　□収納庫　□ＣＡＴＶ受信設備　□駐車場
　□その他特徴的な設備(　　　　　　　　　　　　　)

8　着工及び完成予定年月日 | 着工 | 年　　　月　　　日
| 完成 | 年　　　月　　　日
9　住宅の共用予定期間 | 供用開始から　　　　　　年間
10　排水接続の予定 | □合併処理浄化槽　　□農業集落排水設備等
※　関係書類
(1)　建物の位置図　　　(2)　建物の配置図　　　(3)　建物の平面図、立面図
(4)　建物の設備仕様書　(5)　建物の工事費内訳見積書　　　(6)　建設予定地の登記簿謄本の写し
(7)　建設予定地の現況写真　(8)　事業計画書　(9)　収支予算書　(10)誓約書　(11)世帯全員の完納証明書　(12) 年齢確認できる書類（マイナンバーカード・運転免許証・保険証等の写し）

様式第２号(第９条関係)
事業計画書
年　　月　　日

あて先　竹田市長

(申請予定者)　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

1　住宅の取得予定地 | 竹田市　　　　　　　　　　　　　　(行政区)

2　建築主体工事施工者の名称等

会社名：
　住所：
　担当者氏名：
　担当者連絡先：

3　住宅の建設方法等 | □住宅　　□住宅(店舗併用)　　□その他
| □木造　　□軽量鉄骨造　　□その他(　　　　　　　)
4　住宅の間取等 | 間取り：
5　建設工事費総額 | 円
6　住宅の面積 | 敷地面積 | ㎡
| １階床面積 | ㎡
| 総床面積 | ㎡

7　住戸の設備

□玄関　□水洗便所　□浴室　□台所　□給湯設備
　□収納庫　□ＣＡＴＶ受信設備　□駐車場(1戸に1台以上)
　□その他特徴的な設備(　　　　　　　　　　　　　)

8　排水接続 | □合併処理浄化槽　　□農業集落排水設備等
9　共用予定期間 | 供用開始から　　　　　　年間
10　その他 |

様式第３号(第９条関係)

暴力団等でない旨の誓約書

　わたしは、暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第2号に規定する暴力団をいう。)、暴力団員(同条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者には該当しません。

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

様式第５号(第９条関係)

竹田市定住促進住宅取得事業補助金工事着手届

年　　月　　日

あて先　竹田市長

(申請者)　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり工事着手しましたので、竹田市定住促進住宅取得事業補助金交付要綱第９条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

建設工事に着手した日 | 年　　　月　　　日
着手した住宅の場所 | 竹田市
完成予定年月日 | 年　　　月　　　日

様式第６号(第１０条関係)
竹田市定住促進住宅取得事業補助金変更・中止事前協議書
年　　月　　日
あて先　竹田市長
(申請予定者)　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　竹田市定住促進住宅取得事業補助金交付要綱第１０条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて変更事前協議します。
記
1　住宅の取得予定地(変更) | 竹田市　　　　　　　　　　　　　　(行政区)

2　建築主体工事施工者の名称等(変更)

会社名：
　住所：
　担当者氏名：
　担当者連絡先：

3　住宅の建設方法等(変更) | □住宅　　□住宅(店舗併用)　　□その他
| □木造　　□軽量鉄骨造　　□その他(　　　　　　　)
4　住宅の間取等(変更) | □間取り：
5　概算工事費(税込)　(変更後) | 円
6　住宅の面積(変更後) | 敷地面積 | ㎡
| １階床面積 | ㎡
| 総床面積 | ㎡

7　住戸の設備(変更)

□玄関　□水洗便所　□浴室　□台所　□給湯設備
　□収納庫　□ＣＡＴＶ受信設備　□駐車場(1戸に1台以上)
　□その他特徴的な設備(　　　　　　　　　　　　　)

8　着工及び完成予定年月日(変更後) | 着工 | 年　　　月　　　日
| 完成 | 年　　　月　　　日
9　住宅の共用予定期間(変更後) | 供用開始から　　　　　　年間
10　排水接続の予定(変更) | □合併処理浄化槽　　□農業集落排水設備等
11　中止の理由(中止する場合) |
※　関係書類
(1)　建物の位置図　　　(2)　建物の配置図　　　(3)　建物の平面図、立面図
(4)　建物の設備仕様書　　(5)　建物の工事費内訳見積書　　(6)　建設予定地の登記簿謄本の写し
(7)　建設予定地の現況写真　(8)　事業計画書　(9)　収支予算書　(10)誓約書　(11)完納証明書

様式第８号(第１２条関係)

竹田市定住促進住宅取得事業補助金交付申請書
年　　月　　日

あて先　竹田市長
(申請者)〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　竹田市定住促進住宅取得事業補助金交付要綱第１２条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

1　補助金申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　補助の目的　　　　　　定住促進住宅取得（新築・購入）

3　住宅の場所　　　　　　竹田市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4　住宅の建築価格　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

5　住宅の着工日　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

6　完了(引渡し)日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　※　関係書類
(1)　竹田市定住促進住宅取得事業補助金完了報告書(様式第９号)
(2)　収支決算書
(3)　建物完成図
(4)　完成写真(外観・各室内観・屋外付帯設備等)
(5)　建物の表示登記による登記事項証明書の写し
(6)　住宅取得に係る契約書の写し
(7)　契約に係る請求書又は領収書の写し
(8)　その他市長が必要と認める書類

様式第９号(第１２条関係)

竹田市定住促進住宅取得事業補助金完了報告書

年　　月　　日

あて先　竹田市長

(申請者)　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付　　　　第　　　号をもって受給資格認定を受けた事業が完了しましたので、竹田市定住促進住宅取得事業補助金交付要綱第１２条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

建設工事が完了した日
　（購入）

年　　　月　　　日

住宅の場所 | 竹田市
住宅取得に要した経費 | 円
供用を開始した日(予定日) | 年　　　月　　　日
固定資産税評価の実施 | 年　　　月　　　日（実施・予定）

様式第１０号（第１２条関係）

誓　　約　　書

年　　月　　日
　
竹田市長　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
住　所　　　　　　　　
氏　名

以下のとおり相違ないことを誓約します。

●　当該補助事業により取得した住宅を本補助金の交付決定を受けた日から１０年以内に取壊し、若しくは売却し、又は当該住宅から転居しません。
●　本市の住民基本台帳に記載されていない者にあっては、申請日の属する年
度と同一の年度内に竹田市に転入します。
●　以上の事項に違反があったとき、又は申請に事実と相違することがあったときは、竹田市から受けた補助金を直ちに返還します。その場合、下記保証人が私と連帯して債務を負担します。

保証人　住　　所
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　電　　話
　　　　　事業実施者との関係

　　　（注）保証人は実印を押印し、印鑑登録証明書を添付して下さい。

様式第１３号(第１５条関係)

竹田市定住促進住宅取得事業補助金交付請求書

年　　月　　日

あて先　竹田市長
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円也

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付決定通知のありました竹田市定住促進住宅取得事業補助金について、補助金を交付されるよう関係書類を添えて請求します。

添付書類　　補助金交付決定通知の写し

　　　　　【振込み口座】
| 金融機関名 | 銀行・信用金庫　　　　　　　　　　支店 信用組合・農協　　　　　　　　　　支所 |
| 預金種別 | 1：普通　　　　　　　　2：当座　　　　　　　　3：貯蓄 |
| 口座番号 | |

(フリガナ)
口座名義