様式第２号の２（第４条関係）

市税等納付状況閲覧承諾書

年　　月　　日

竹 田 市 長  　様

申請者　住所　

氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
生年月日　　　　年　　　月　　　日
連絡先

私は、竹田市飼い主のいない猫の不妊去勢手術費補助金の交付申請にあたり、市税の納付状況について、竹田市の保有する公簿等により市の職員が確認することを承諾します。