(目的)

第1条　この要領は、竹田市国民健康保険の診療報酬明細書、調剤報酬明細書及び訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示請求又は開示依頼があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、レセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

(開示対象レセプトの範囲)

第2条　開示の対象は、原則として過去5年間分のレセプトとする。

(開示請求の取扱いの整理)

第3条　平成17年4月1日より個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号。以下「法」という。)が施行され、法第2条第1項で「個人情報」は「生存する個人」に関する情報と規定されていることから、国民健康保険被保険者本人からの開示請求は法に基づく「開示請求」として取り扱うこととし、遺族からの「開示依頼」については、サービスの一環として対応することとする。

(開示請求又は開示依頼を行い得る者の範囲)

第4条　個人のプライバシーの保護を図る観点から、次に掲げる者に限り開示請求又は開示依頼に応じるものとする。

(開示請求又は開示依頼の窓口)

第5条　開示請求又は開示依頼の窓口は、保険健康課とする。

(開示請求に係る書類の受付)

第6条　第4条第1号に規定する者からの開示請求の受付に当たっては、診療報酬明細書等開示請求書(本人用)(様式第1号。以下「請求書」という。)を市長に提出させるものとする。

(請求者の本人確認方法)

第7条　請求者の本人確認は、別表に掲げる書類(郵送による請求の場合は、その写し)の提出及び提示を求めて確認するものとする。

(請求書の受理)

第8条　請求書の受理に当たっては、請求者の本人確認並びに請求書の各項目の記載に漏れ及び誤りがないことの確認をすることとし、受理後、受付日付印を押印のうえ当該請求者へ請求書の控えを手渡す(郵送による請求の場合は、送付する。)ものとする。

(開示手数料)

第9条　開示に係る手数料は無料とする。

(保険医療機関等への照会)

第10条　レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に保険医療機関等に対して確認するものとする。

(開示、部分開示又は不開示の決定)

第11条　保険医療機関等より、当該レセプトについて前条の回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、開示、部分開示又は不開示を決定するものとする。

(決定通知書の送付及び開示の実施方法等の申し出)

第12条　開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等開示決定通知書(様式第5号。以下「開示決定通知書」という。)により速やかに次の事項等について請求者に通知を行うものとする。

(開示又は部分開示の場合の開示の実施方法)

第13条　前条第4項により提出された実施方法等申出書に記載された方法に基づき、開示又は部分開示を実施するものとする。

(不開示の場合の取扱い)

第14条　不開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等不開示決定通知書(様式第7号。以下「不開示決定通知書」という。)を速やかに請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。

(部分開示・不開示の場合の理由等の記載について)

第15条　部分開示・不開示の決定を行う場合については、その理由(第6条の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合は、その旨)を決定通知書に記載するものとする。また、保険医療機関等から開示が可能となる時期が示されている場合には、その時期についても記載するものとする。

(不存在の場合の取扱い)

第16条　開示請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、不開示決定通知書の不開示の理由の欄に、レセプトの存在が確認できない旨(又は、保存期間が経過したため既に廃棄している旨)を記入し、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。

(再審査請求中又は返戻中のレセプトの取扱い)

第17条　再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合には、基本的には、戻ってきたレセプトについて、開示等の決定をすることとするが、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示請求があった場合は、第10条により、保険医療機関等へ本人の診療上支障が生じないか照会したうえで決定を行うものとする。

(保険医療機関等への連絡)

第18条　第6条の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことによりレセプトを部分開示した場合には、そのレセプトを発行した保険医療機関等に対し、その開示した旨(開示に関する受診者、請求者、開示年月日及び診療年月の情報)を診療報酬明細書等の部分開示について(お知らせ)(様式第8号)により速やかに連絡するものとする。

(決定の期限)

第19条　被保険者等からの開示請求の場合は、請求書を受理してから30日以内に決定を行わなければならないものとする。

(開示が可能となる時期の到来時の取扱い)

第20条　部分開示(第6条の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合を除く。)又は不開示の決定を行った場合であって、開示が可能となる時期が保険医療機関等から示されている場合は、当該時期が到来次第レセプトを開示するものとする。

(部分開示・不開示に対する苦情処理)

第21条　部分開示(第6条の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合を除く。)又は不開示決定に対する苦情の適切かつ迅速な対応を行うにあたり、苦情への対応の窓口設置や苦情への対応の手順を定める等必要な体制の整備に努めるものとする。

(開示依頼に係る書類の受付)

第22条　第4条第2号に規定する者からの開示依頼の受付に当たっては、診療報酬明細書等開示依頼書(様式第10号。以下「依頼書」という。)を市長に提出させるものとする。

(依頼者の本人確認方法)

第23条　依頼者の本人確認方法については、次に掲げる書類(郵送による依頼の場合は、その写し)の提出又は提示を求めて確認するものとする。なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得るものとする。

(依頼書の受理)

第24条　開示依頼の受理に当たっては、依頼者の本人確認並びに依頼書の各項目の記載に漏れ及び誤りがないことを確認することとし、受理後、受付日付印を押印のうえ当該依頼者へ依頼書の控えを手渡す(郵送による開示依頼の場合は、送付する。)ものとする。

(開示手数料)

第25条　開示に係る手数料は無料とする。

(保険医療機関等への照会)

第26条　レセプトが医師の個人情報となる場合については、遺族の同意が得られていれば、開示についての意見を事前に保険医療機関等に確認するものとする。

(開示、部分開示又は不開示の決定)

第27条　保険医療機関等から、当該レセプトについて、前条の回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、かつ、レセプトの開示を依頼するに当たっての特別な理由が存在する場合にはその内容も勘案して開示、部分開示又は不開示を決定するものとする。

(開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法)

第28条　第22条第1項により提出された依頼書に記載された方法により開示又は部分開示を行うものとする。

(不開示の場合の取扱い)

第29条　不開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の不開示について(様式第15号)により速やかに依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。

(部分開示又は不開示理由について)

第30条　部分開示又は不開示の決定を行う場合については、その理由を依頼者に通知するものとする。

(不存在の場合の取扱い)

第31条　依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、診療報酬明細書等の不開示について(様式第15号)により速やかに依頼者に連絡するものとする。

(再審査請求中又は返戻中のレセプト情報の取扱い)

第32条　再審査依頼中又は返戻中のレセプトについて開示依頼があった場合には、基本的には、戻ってきたレセプトについて開示等の決定をすることとするが、再審査請求又は返戻前のレセプトの開示依頼があった場合は、第26条第3項の規定により当該レセプトについて開示等の決定を行うものとする。

(保険医療機関等への連絡)

第33条　レセプトを開示した場合には、遺族の同意が得られていれば、保険医療機関等(調剤報酬明細書を開示する場合においては、保険薬局)に対し、診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(様式第16号)により、その旨を速やかに連絡するものとする。

(標準業務処理期間)

第34条　遺族からの開示依頼の場合は、依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、30日程度を目途とするものとする。

(「レセプト開示受付・処理経過簿」の整理)

第35条　請求書及び依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度レセプト開示受付・処理経過簿(本人用)(様式第18号)及びレセプト開示受付・処理経過簿(遺族用)(様式第19号)に記載し、進捗状況を把握するものとする。

(関係書類の整理保管)

第36条　レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し保管するものとする。なお、関係書類の保存期間については規程で定める年数とし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算するものとする。