地域密着型サービス事業所の様式等について

更新日:2024年05月02日

介護保険法における指定地域密着型サービス事業所の申請・届出に係る様式についてご案内しています。随時、様式を見直しますので、新たに申請・届出を行う際には新しい様式で作成してください。

申請書様式

【地域密着型サービス事業】 申請書様式
指定申請書 指定申請書(Excelファイル:29.5KB)
更新申請書 更新申請書(Excelファイル:29.5KB)
廃止・休止届出書 廃止・休止届出書(Excelファイル:23.5KB)
変更届出書 変更届出書(Excelファイル:23.5KB)
再開届出書 再開届出書(Excelファイル:20.7KB)
指定辞退届出書 指定辞退届出書(Excelファイル:20.6KB)
指定介護予防支援委託の届出 指定介護予防支援委託の届出(Excelファイル:33.1KB)

 

付表およびチェックリスト

サービスごとに提出する書類がことなりますので、該当するサービスの付表とチェックリストをご確認ください。

【地域密着型サービス事業】 付表と提出物チェックリスト

1.定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等 付表第二号(一)(Excelファイル:24.1KB) チェックリスト2-1(Excelファイル:21.5KB)
2.夜間対応型訪問介護事業所の指定等 付表第二号(二)(Excelファイル:24.6KB)  チェックリスト2-2(Excelファイル:24.7KB)
3.地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定等 付表第二号(三)(Excelファイル:41.5KB) チェックリスト2-3(Excelファイル:23KB)
4.認知症対応型通所介護(単独型・併設型)(介護予防)事業所の指定等 付表第二号(四)(Excelファイル:44.6KB) チェックリスト2-4(Excelファイル:22.9KB)
5.認知症対応型通所介護(共用型)(介護予防)事業所の指定等 付表第二号(五)(Excelファイル:49.3KB) チェックリスト2-5(Excelファイル:22.7KB)
6.小規模多機能型居宅介護(介護予防)事業所の指定等 付表第二号(六)(Excelファイル:35.3KB) チェックリスト2-6(Excelファイル:27.4KB)
7.認知症対応型共同生活介護(介護予防)事業所の指定等 付表第二号(七)(Excelファイル:25.6KB) チェックリスト2-7(Excelファイル:27.4KB)
8.地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等 付表第二号(八)(Excelファイル:24.1KB) チェックリスト2-8(Excelファイル:29.1KB)
9.地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定等 付表第二号(九)(Excelファイル:32.4KB)    チェックリスト2-9(Excelファイル:30.1KB)
10.複合型サービス事業所の指定等 付表第二号(十)(Excelファイル:38.7KB)    チェックリスト2-10(Excelファイル:26.9KB)
11.指定居宅介護支援事業所の指定等 付表第二号(十一)(Excelファイル:19.1KB) チェックリスト2-11(Excelファイル:29.5KB)
12.指定介護予防支援事業所の指定等 付表第二号(十二)(Excelファイル:18.9KB)  チェックリスト2-12(Excelファイル:24.3KB)

【地域密着型サービス事業】 標準様式集

標準様式については、下記の様式を参考にしてください。

標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
1.夜間対応型訪問介護 標準様式1(Excelファイル:137.7KB)
2.認知症対応型通所(介護予防) 標準様式1(Excelファイル:240.3KB)
3.小規模多機能型居宅介護(介護予防) 標準様式1(Excelファイル:173.9KB)
4.認知症対応型共同生活介護(介護予防) 標準様式1(Excelファイル:173.6KB)
5.特定施設入所者生活介護 標準様式1(Excelファイル:154KB)
6.指定介護老人福祉施設(従来型・ユニット型) 標準様式1(Excelファイル:248.2KB)
7.定期巡回・随時対応型訪問介護看護 標準様式1(Excelファイル:147.9KB)
8.看護小規模多機能型居宅介護 標準様式1(Excelファイル:175.1KB)
9.地域密着型通所介護 標準様式1(Excelファイル:241.5KB)
10.療養通所介護 標準様式1(Excelファイル:229.2KB)
11.居宅介護支援(介護予防) 標準様式1(Excelファイル:82.9KB)
12.その他(汎用勤務表) 標準様式1(Excelファイル:109.8KB)
標準様式2 管理者経歴書
管理者経歴書 標準様式2(Excelファイル:15.1KB)
標準様式3 平面図
平面図 標準様式3(Excelファイル:10.3KB)
標準様式4 設備等一覧表
設備等一覧表 標準様式4(Excelファイル:11.2KB)
 標準様式5 苦情の処理
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 標準様式5(Excelファイル:9.6KB)
標準様式6 誓約書
誓約書 標準様式6(Excelファイル:20.7KB)
標準様式7 介護支援員一覧
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 標準様式7(Excelファイル:9.2KB)

体制等状況届出書

介護給付費算定に係る体制等の様式
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型)(Excelファイル:23.4KB)
【4月】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型) 【4月】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型)(Excelファイル:119.9KB)
【6月】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型) 【6月】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型)(Excelファイル:107.2KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について(通知)(PDFファイル:977.4KB)

この記事に関するお問い合わせ先

竹田市高齢者福祉課

〒878-8555
大分県竹田市大字会々1650番地
電話:0974-63-1111(内線132・134)

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