介護予防・日常生活支援総合事業の様式等について
介護保険法における指定介護予防・日常生活支援総合事業所の申請・届出に係る様式についてご案内しています。随時、様式を見直しますので、新たに申請・届出を行う際には新しい様式で作成してください。
介護予防・日常生活支援総合事業の申請書
事業利用申請書様式
| 介護予防・日常生活支援総合サービス利用について | サービス利用までの流れについて(PDFファイル:73.8KB) |
|
介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 |
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(Excelファイル:18.3KB) |
| 介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書 | 介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書(Wordファイル:22.6KB) |
| 介護予防・日常生活支援総合事業利用変更（中止・休止）届出書 | 介護予防・日常生活支援総合事業利用変更（中止・休止）届出書(Wordファイル:21.3KB) |
| 竹田市介護予防・日常生活支援総合事業実施状況報告書 | 竹田市介護予防・日常生活支援総合事業実施状況報告書(Wordファイル:24.5KB) |
| 竹田市介護予防・日常生活支援総合事業実施状況報告書（その他の生活支援サービス事業） |
・竹田市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱
竹田市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱(PDFファイル:472.2KB)
・総合事業サービスコードについて
サービスコード表を掲載します。
総合事業サービスコード（CSV）(CSVファイル:70.1KB)
PDFはこちら
訪問型サービス（独自）A2サービスコード表(PDFファイル:6.9KB)
通所型サービス（独自）A6サービスコード表(PDFファイル:9.7KB)
訪問型サービスA（緩和した基準によるサービス）A3サービスコード表(PDFファイル:178.6KB)
通所型サービスA（緩和した基準によるサービス）A7サービスコード表(PDFファイル:166KB)
事業所指定等申請様式
| 指定申請書 | 指定申請書(Excelファイル:31.6KB) |
| 更新申請書 | 更新申請書(Excelファイル:27.5KB) |
| 変更届出書 | 変更届出書(Excelファイル:20.9KB) |
| 再開届出書 | 再開届出書(Excelファイル:19.1KB) |
| 廃止・休止届出書 | 廃止・休止届出書(Excelファイル:21.9KB) |
| 指定辞退届出書 | 指定辞退届出書(Excelファイル:20.5KB) |
付表およびチェックリスト
| 1.訪問型サービス事業所の指定等 | 付表第三号（一）(Excelファイル:28.4KB) | チェックリスト3-1(Excelファイル:22KB) |
| 2.通所型サービス事業の指定等 | 付表第三号（二）(Excelファイル:44.5KB) | チェックリスト3-2(Excelファイル:21.5KB) |
【指定介護予防・日常生活支援総合事業】 標準様式集
| 1.訪問型サービス事業所 | 標準様式1(Excelファイル:86.5KB) |
| 2.通所型サービス事業所 | 標準様式1(Excelファイル:240.8KB) |
| 平面図 | 標準様式2(Excelファイル:10.4KB) |
| 設備等一覧表 | 標準様式3(Excelファイル:11.3KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 標準様式4(Excelファイル:9.6KB) |
| 誓約書 | 標準様式5(Excelファイル:13.7KB) |
体制等状況届出書
| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル:20.4KB) |
| 【4月】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （別紙1-4） | 【4月】体制等状況一覧表_別紙1-4（介護予防・日常生活支援）(Excelファイル:53KB) |
| 【6月】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （別紙1-4-2） | 【6月】体制等状況一覧表_別紙1-4-2（介護予防・日常生活支援）(Excelファイル:24.9KB) |
この記事に関するお問い合わせ先
竹田市高齢者福祉課
〒878-8555
大分県竹田市大字会々1650番地
電話：0974-63-1111(内線132・134)
お問い合わせはこちら
更新日：2024年05月02日