介護予防・日常生活支援総合事業の様式等について

更新日:2024年07月01日

介護保険法における指定介護予防・日常生活支援総合事業所の申請・届出に係る様式についてご案内しています。随時、様式を見直しますので、新たに申請・届出を行う際には新しい様式で作成してください。

介護予防・日常生活支援総合事業の申請書

事業利用申請書様式

【介護予防・日常生活支援総合事業】 申請書様式

介護予防・日常生活支援総合サービス利用について サービス利用までの流れについて(PDFファイル:73.8KB)

介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(Excelファイル:18.3KB)
介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書 介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書(Wordファイル:22.6KB)
介護予防・日常生活支援総合事業利用変更(中止・休止)届出書 介護予防・日常生活支援総合事業利用変更(中止・休止)届出書(Wordファイル:21.3KB)
竹田市介護予防・日常生活支援総合事業実施状況報告書 竹田市介護予防・日常生活支援総合事業実施状況報告書(Wordファイル:24.5KB)
竹田市介護予防・日常生活支援総合事業実施状況報告書(その他の生活支援サービス事業)

竹田市介護予防・日常生活支援総合事業実施状況報告書(その他の生活支援サービス事業)(Wordファイル:24.4KB)

・竹田市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱

竹田市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱(PDFファイル:472.2KB)

 

・総合事業サービスコードについて

サービスコード表を掲載します。(令和6年5月8日修正あり)

【令和6年4月まで】

総合事業サービスコード(令和6年5月8日修正)(CSVファイル:70.7KB)

【令和6年6月から】

総合事業サービスコード(CSVファイル:80.5KB)

 

PDFはこちら

【令和6年4月まで】

訪問型サービス(独自)A2サービスコード表(PDFファイル:6.9KB)

通所型サービス(独自)A6サービスコード表(PDFファイル:9.7KB)

【令和6年6月から】

【6月】訪問型サービス(独自)A2サービスコード表(PDFファイル:7.6KB)

【6月】通所型サービス(独自)A6サービスコード表(PDFファイル:7.7KB)

 

 

訪問型サービスA(緩和した基準によるサービス)A3サービスコード表(PDFファイル:178.6KB)

通所型サービスA(緩和した基準によるサービス)A7サービスコード表(PDFファイル:166KB)

 

事業所指定等申請様式

【指定介護予防・日常生活支援総合事業】 申請書様式
指定申請書 指定申請書(Excelファイル:31.6KB)
更新申請書 更新申請書(Excelファイル:27.5KB)
変更届出書 変更届出書(Excelファイル:20.9KB)
再開届出書 再開届出書(Excelファイル:19.1KB)
廃止・休止届出書 廃止・休止届出書(Excelファイル:21.9KB)
指定辞退届出書 指定辞退届出書(Excelファイル:20.5KB)

 

付表およびチェックリスト

【指定介護予防・日常生活支援総合事業】 付表と提出物チェックリスト
1.訪問型サービス事業所の指定等 付表第三号(一)(Excelファイル:28.4KB) チェックリスト3-1(Excelファイル:22KB)
2.通所型サービス事業の指定等 付表第三号(二)(Excelファイル:44.5KB) チェックリスト3-2(Excelファイル:21.5KB)

 

【指定介護予防・日常生活支援総合事業】 標準様式集

標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
1.訪問型サービス事業所 標準様式1(Excelファイル:86.5KB)
2.通所型サービス事業所 標準様式1(Excelファイル:240.8KB)
標標準様式2 平面図
平面図 標準様式2(Excelファイル:10.4KB)
標準様式3 設備等一覧表
設備等一覧表 標準様式3(Excelファイル:11.3KB)
標準様式4 苦情の処理
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 標準様式4(Excelファイル:9.6KB)
標準様式5 誓約書
誓約書 標準様式5(Excelファイル:13.7KB)

体制等状況届出書

介護予防・日常生活支援総合事業費に係る体制等様式
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル:20.4KB)
【4月】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (別紙1-4) 【4月】体制等状況一覧表_別紙1-4(介護予防・日常生活支援)(Excelファイル:53KB)
【6月】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (別紙1-4-2) 【6月】体制等状況一覧表_別紙1-4-2(介護予防・日常生活支援)(Excelファイル:24.9KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について(通知)(PDFファイル:977.4KB)

この記事に関するお問い合わせ先

竹田市高齢者福祉課

〒878-8555
大分県竹田市大字会々1650番地
電話:0974-63-1111(内線132・134)

お問い合わせはこちら