介護予防・日常生活支援総合事業の様式等について

介護保険法における指定介護予防・日常生活支援総合事業所の申請・届出に係る様式についてご案内しています。随時、様式を見直しますので、新たに申請・届出を行う際には新しい様式で作成してください。

介護予防・日常生活支援総合事業の申請書

【介護予防・日常生活支援総合事業】申請書様式
介護予防・日常生活支援総合サービス利用について	サービス利用までの流れについて(PDFファイル:73.8KB)
介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書	介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(Excelファイル:18.3KB)
介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書	介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書(Wordファイル:22.6KB)
介護予防・日常生活支援総合事業利用変更（中止・休止）届出書	介護予防・日常生活支援総合事業利用変更（中止・休止）届出書(Wordファイル:21.3KB)
竹田市介護予防・日常生活支援総合事業実施状況報告書	竹田市介護予防・日常生活支援総合事業実施状況報告書(Wordファイル:24.5KB)
竹田市介護予防・日常生活支援総合事業実施状況報告書（その他の生活支援サービス事業）	竹田市介護予防・日常生活支援総合事業実施状況報告書（その他の生活支援サービス事業）(Wordファイル:24.4KB)

・竹田市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱

・総合事業サービスコードについて

サービスコード表を掲載します。（令和6年5月8日修正あり）

【令和6年4月まで】

【令和6年6月から】

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【令和6年4月まで】

【令和6年6月から】

【指定介護予防・日常生活支援総合事業】付表と提出物チェックリスト
1.訪問型サービス事業所の指定等	付表第三号（一）(Excelファイル:28.4KB)	チェックリスト3-1(Excelファイル:22KB)
2.通所型サービス事業の指定等	付表第三号（二）(Excelファイル:44.5KB)	チェックリスト3-2(Excelファイル:21.5KB)

標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
1.訪問型サービス事業所	標準様式1(Excelファイル:86.5KB)
2.通所型サービス事業所	標準様式1(Excelファイル:240.8KB)

標標準様式2 平面図
平面図	標準様式2(Excelファイル:10.4KB)

標準様式3 設備等一覧表
設備等一覧表	標準様式3(Excelファイル:11.3KB)

標準様式4 苦情の処理
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	標準様式4(Excelファイル:9.6KB)

標準様式5 誓約書
誓約書	標準様式5(Excelファイル:13.7KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費に係る体制等様式
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書	介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル:20.4KB)
【4月】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4）	【4月】体制等状況一覧表_別紙1-4（介護予防・日常生活支援）(Excelファイル:53KB)
【6月】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4-2）	【6月】体制等状況一覧表_別紙1-4-2（介護予防・日常生活支援）(Excelファイル:24.9KB)

竹田市高齢者福祉課

〒878-8555
大分県竹田市大字会々1650番地
電話：0974-63-1111(内線132・134)

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