国民健康保険関係様式一覧

更新日:2021年05月17日

国民健康保険関係様式

国民健康保険関係様式一覧表

届書・申請書の種類

こんなとき

ダウンロード形式

異動届書

職場の健康保険をやめたとき、職場の健康保険に入ったとき

異動届書(Wordファイル:42.4KB)
異動届書(PDFファイル:170.1KB)

修学中の被保険者に関する届書

修学のため扶養者から離れて生活するとき

修学中の被保険者に関する届書(Wordファイル:39.3KB)
修学中の被保険者に関する届書(PDFファイル:129.1KB)

児童福祉施設入所者等に関する届書

児童福祉施設等に入所するため、扶養者から離れて生活するとき

児童福祉施設入所者等に関する届書(Wordファイル:42.2KB)
児童福祉施設入所者等に関する届書(PDFファイル:129.1KB)

施設入所等に伴う住所地特例に関する届書

福祉施設等に入所するため、市外に転出するとき

施設入所等に伴う住所地特例に関する届書(Wordファイル:38.7KB)
施設入所等に伴う住所地特例に関する届書(PDFファイル:141.4KB)

介護保険第2号被保険者適用除外に関する届書

介護保険の適用除外施設に入所しているとき

介護保険第2号被保険者適用除外に関する届書(Wordファイル:37.8KB)
介護保険第2号被保険者適用除外に関する届書(PDFファイル:130.3KB)

被保険者証等再交付申請書

保険証を紛失したとき、あるいは汚れたりして使えなくなったとき

被保険者証等再交付申請書(Wordファイル:37.9KB)
被保険者証等再交付申請書(PDFファイル:130.9KB)

送付先変更届書

保険証等の送付先を変更するとき

送付先変更届書(Wordファイル:37.3KB)
送付先変更届書(PDFファイル:108.2KB)

基準収入額適用申請書

課税所得による判定で、自己負担割合が3割と判定されたとき

基準収入額適用申請書(Excelファイル:20.2KB)
基準収入額適用申請書(PDFファイル:84.7KB)

療養費支給申請書

医師の指示により補装具を作った等、いったん全額自己負担したとき

療養費支給申請書(Excelファイル:23KB)
療養費支給申請書(PDFファイル:126.4KB)

限度額適用認定申請書

70歳未満の方で、入院や高額な外来治療を受けるとき

限度額適用認定申請書(Excelファイル:33.7KB)
限度額適用認定申請書(PDFファイル:85.7KB)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

住民税が非課税世帯の70歳以上の方が、入院等をするとき

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(Excelファイル:33.7KB)
限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDFファイル:85.7KB)

特定疾病認定申請書

高額長期疾病のとき

特定疾病認定申請書(Excelファイル:17.8KB)
特定疾病認定申請書(PDFファイル:63.1KB)

高額療養費支給申請書

高額な医療費を支払ったとき

高額療養費支給申請書(Excelファイル:24.1KB)
高額療養費支給申請書(PDFファイル:97.6KB)

高額介護合算療養費支給申請書

医療費も介護費も高額になったとき

高額介護合算療養費支給申請書(Wordファイル:39.9KB)
高額介護合算療養費支給申請書(PDFファイル:155KB)

出産育児一時金支給申請書

被保険者が出産したとき

出産育児一時金支給申請書(Excelファイル:22.7KB)
出産育児一時金支給申請書(PDFファイル:111.8KB)

葬祭費支給申請書

被保険者が死亡したとき

葬祭費支給申請書(Excelファイル:20.3KB)
葬祭費支給申請書(PDFファイル:103.9KB)

高額療養費支給申請書(申請簡素化該当世帯用)

高額な医療費を支払ったとき

高額療養費支給申請書(申請簡素化該当世帯用)(Excelファイル:16.1KB)
高額療養費支給申請書(申請簡素化該当世帯用)(PDFファイル:123.2KB)

お問い合わせ先

保険健康課 国保・高齢者医療係、各支所

この記事に関するお問い合わせ先

竹田市保険健康課 国保・高齢者医療係

〒878-8555
大分県竹田市大字会々1650番地
電話:0974-63-1111(内線172・177・178・179)

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