国民健康保険関係様式一覧
国民健康保険関係様式
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届書・申請書の種類 |
こんなとき |
ダウンロード形式 |
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異動届書 |
職場の健康保険をやめたとき、職場の健康保険に入ったとき |
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修学中の被保険者に関する届書 |
修学のため扶養者から離れて生活するとき |
修学中の被保険者に関する届書(Wordファイル:39.3KB) |
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児童福祉施設入所者等に関する届書 |
児童福祉施設等に入所するため、扶養者から離れて生活するとき |
児童福祉施設入所者等に関する届書(Wordファイル:42.2KB) |
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施設入所等に伴う住所地特例に関する届書 |
福祉施設等に入所するため、市外に転出するとき |
施設入所等に伴う住所地特例に関する届書(Wordファイル:38.7KB) |
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介護保険第2号被保険者適用除外に関する届書 |
介護保険の適用除外施設に入所しているとき |
介護保険第2号被保険者適用除外に関する届書(Wordファイル:37.8KB) |
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被保険者証等再交付申請書 |
保険証を紛失したとき、あるいは汚れたりして使えなくなったとき |
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送付先変更届書 |
保険証等の送付先を変更するとき |
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基準収入額適用申請書 |
課税所得による判定で、自己負担割合が3割と判定されたとき |
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療養費支給申請書 |
医師の指示により補装具を作った等、いったん全額自己負担したとき |
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限度額適用認定申請書 |
70歳未満の方で、入院や高額な外来治療を受けるとき |
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限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
住民税が非課税世帯の70歳以上の方が、入院等をするとき |
限度額適用・標準負担額減額認定申請書(Excelファイル:33.7KB) |
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特定疾病認定申請書 |
高額長期疾病のとき |
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高額療養費支給申請書 |
高額な医療費を支払ったとき |
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高額介護合算療養費支給申請書 |
医療費も介護費も高額になったとき |
高額介護合算療養費支給申請書(Wordファイル:39.9KB) |
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出産育児一時金支給申請書 |
被保険者が出産したとき |
出産育児一時金支給申請書(Excelファイル:22.7KB) |
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葬祭費支給申請書 |
被保険者が死亡したとき |
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高額療養費支給申請書（申請簡素化該当世帯用） |
高額な医療費を支払ったとき |
高額療養費支給申請書（申請簡素化該当世帯用）(Excelファイル:16.1KB) |
お問い合わせ先
保険健康課 国保・高齢者医療係、各支所
この記事に関するお問い合わせ先
竹田市保険健康課 国保・高齢者医療係
〒878-8555
大分県竹田市大字会々1650番地
電話：0974-63-1111(内線172・177・178・179)
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更新日：2021年05月17日