指定居宅介護支援（指定介護予防支援）事業所の様式について
新規指定・更新申請について
申請手続きの流れ
1.事前相談（指定予定日の2カ月前まで）
竹田市では、指定居宅介護支援事業の実施にあたっては、「竹田市指定居宅介護支援の事業に係る申請者の用件並びに人員及び運営に関する基準等を定める条例」に定められた『基本方針』や『取扱方針』等に基づいた運営をお願いしております。事業計画の内容変更が十分可能な段階で、予め電話でご予約のうえ、高齢者福祉課へ早めにご相談ください。
竹田市におけるケアマネジメントに関する基本的な方針について (PDFファイル: 93.1KB)
2.指定申請書類提出（指定予定日の3カ月前まで）
申請書類及び添付書類をご提出いただき、書類審査を行います。添付書類については「（参考）添付書類一覧（新規申請時）」をご確認のうえ、ご提出をお願いします。
3.書類審査
4.現地確認
5.事業所へ竹田市長名による指定通知を送付
6.公示
指定の有効期限
指定居宅介護支援（介護予防支援）事業所の指定の効力には、6年間の有効期間が設けられています。
事業を継続する事業者は、6年ごとに指定の更新申請を行う必要があり、有効期間終了日までに更新を行わない場合は、指定の効力を失うこととなります。
更新手続きは、有効期限終了日の3ヶ月前を目安に、必要書類を揃えて市へ提出することで行えます。
指定申請書の様式
| 【新規】指定申請書 | |
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指定申請書（共通） |
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チェックリスト |
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| 指定居宅介護支援 | |
| 指定居宅介護予防支援 | 居宅介護予防支援事業所申請チェックリスト(Excelファイル:24.3KB) |
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付表 |
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指定居宅介護支援 |
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| 指定居宅介護予防支援 | 付表第二号（十二）(Excelファイル:18.9KB) |
| 【更新】指定更新申請書 | |
| 指定更新申請書（共通） | |
| チェックリスト | |
| 指定居宅介護支援 | 居宅介護支援事業所申請書チェックリスト(Excelファイル:29.5KB) |
| 指定居宅介護予防支援 | 居宅介護予防支援事業所申請チェックリスト(Excelファイル:24.3KB) |
| 付表 | |
| 指定居宅介護支援 | 付表第二号（十一）(Excelファイル:19.1KB) |
| 指定居宅介護予防支援 | 付表第二号（十二）(Excelファイル:18.9KB) |
| 標準様式1 | |
| 標準様式2 |
※主任介護支援専門員研修修了証（経過措置期間中は介護支援専門員証の写し）も添付ください。 |
| 標準様式3 | 平面図(Excelファイル:10.3KB) |
| 標準様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:9.6KB) |
| 標準様式6 | 誓約書(Excelファイル:20.7KB) |
| 標準様式7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:9.2KB) |
変更申請の様式
| 変更届出書 | 変更届出書(Excelファイル:23.5KB) |
| 標準様式 |
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:82.9KB) |
その他申請の様式
| 廃止・休止届出書 | 廃止・休止届出書(Excelファイル:23.5KB) |
| 再開届出書 | 再開届出書(Excelファイル:20.7KB) |
| 指定辞退届出書 | 指定辞退届出書(Excelファイル:20.6KB) |
| 介護支援委託（変更）届出書 | 介護支援委託（変更）届出書(Excelファイル:33.1KB) |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
介護給付費算定に係る体制に変更(減算となる場合も含む。)があった場合は、届け出が必要です。
加算に係る要件を満たさなくなった場合も、速やかに加算を廃止する旨を届け出てください。
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【4月】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-1） 【居宅介護支援】 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）(Excelファイル:170KB) |
| 【6月】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-1-2） 【居宅介護支援】 | 【6月】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）(Excelファイル:196.6KB) |
| 【4月】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2） 【介護予防支援】 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防支援）(Excelファイル:126KB) |
| 【6月】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2-2） 【介護予防支援】 | 【6月】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防支援）(Excelファイル:104.9KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2-2） | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル:23.4KB) |
| 特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（別紙36-1） | 特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(Excelファイル:15.7KB) |
| 特定事業所加算(A)に係る届出書（別紙36-2） | 特定事業所加算(A)に係る届出書(Excelファイル:16.6KB) |
| 中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書【参考別紙】 | 中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書(Excelファイル:25.2KB) |
業務管理体制の整備に関する届出
介護保険法改正により平成21年5月から介護サービス事業者に業務管理体制の整備及びその届出が義務づけられました。
これは、介護サービス事業者の皆さまに、法令厳守の義務の履行を確保していただくため、業務管理体制の整備を義務付けることにより、不正行為を未然に防止するとともに、利用者または入居者の保護と介護事業運営の適正化を図るためです。
事業者が整備すべき業務管理体制は、指定、または許可を受けている事業所または施設の数に応じて定められており、また、業務管理体制の整備に関する届出書を関係行政機関（厚生労働大臣、大分県知事または市町村長）に届け出ることになっています。
| 届出事項 | 対象となる介護サービス事業者 | |
| 1 | ・名称または氏名 ・主たる事業所の所在地 ・代表者の氏名、生年月日、住所、職名 |
すべての事業者 |
| 2 | 「法令遵守責任者」の氏名、生年月日 | すべての事業者 |
| 3 | 「法令遵守規程」の概要 | 事業者等の数（注1)が20以上の事業者 |
| 4 | 業務執行の状況の監査の方法の概要 | 事業者等の数が100以上の事業者 |
（注1）事業所等の数について 介護予防および介護予防支援事業所を含みます。
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業務管理体制の整備に関して届け出る場合 （介護保険法第115条の32第2項） ※全ての事業者は届け出る必要があります。 |
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事業所等の指定等により事業展開地域が変更し届出先区分の変更が生じた場合 （介護保険法第115条の32第4項） 注）この区分の変更に関する届出は、変更前の行政機関及び変更後の行政機関の双方に届け出る必要があります。 |
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届出事項に変更があった場合 （介護保険法第115条の32第3項） ○ただし、以下の場合は変更の届出の必要はありません。 ・事業所等の数に変更が生じても、整備する業務管理体制が変更されない場合 ・業務が法令に適合することを確保するための規程の字句の修正など業務管理体制に影響を及ぼさない軽微な変更の場合 |
居宅介護支援事業における特定事業所集中減算について
指定居宅介護支援事業所は、「指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第20号）」等の規定により、前6月間に作成した居宅サービス計画に位置付けられた訪問介護等の各サービスについて最も紹介件数の多い法人への紹介率を計算し、その割合が80％を超えた場合は市へ書類を提出することとされています。
居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算取扱要領をご確認の上、提出期限までに「居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る届出書」を提出してください。
居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算取扱要領(PDFファイル:264.8KB)
| 区分 | 判定機関 | 提出期限 | 減算適用期間 |
| 前期 | 3月から8月末 | 9月15日 | 10月から翌年3月 |
| 後期 | 9月から2月末 | 3月15日 | 4月から9月 |
サービスコードについて
介護予防ケアマネジメントサービスについて、サービスコードをお知らせします。
更新日：2024年05月08日