介護保険関係申請書類について

更新日:2024年05月28日

要介護(要支援)認定関係

介護保険要介護認定等で使用する申請書の様式がダウンロードできます。

介護保険要介護認定申請書(新規・更新・区変)
概要 要介護・要支援認定が必要になった場合は、申請書を記入して市に提出します。
申請書様式 介護保険要介護(要支援)認定申請書(Wordファイル:26.3KB)
必要な添付書類 介護保険調査に係る連絡票(Excelファイル:38.5KB)
必要な書類

・介護保険被保険者証

・医療保険の被保険者証(第2号被保険者のみ)

備考

新規・更新・区変ともに同じ様式です

絡票を新規申請・更新申請・区分変更申請等行う場合に申請書と一緒に提出してください

新型コロナウイルス感染症による延長届

新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定等の確認書兼延長届出書(Wordファイル:20.5KB) ※(有効期間満了日が令和5年4月1日以降)

 

他市町村からの認定調査依頼について

介護保険法第27条第2項(第32条第2項により準用する場合を含む)に基づく認定調査については、次のとおりとします。

他の市町村(遠隔の市町村に限りません)の被保険者について、竹田市内の居所において認定調査を実施する必要があり、当該市町村が認定調査を直接実施できない場合は、当該市町村から本市あてにご依頼(嘱託)があれば、無償で実施します。

本市へのご依頼については、依頼書と認定調査票を送付してください。また、調査票返信用の封筒も同封してください。

他市からの認定調査依頼書(Wordファイル:15.8KB)

介護保険被保険者証等の再交付申請書類
概要 被保険者証・資格者証等を紛失(破損)したときは,届出が必要です。再交付が必要なときは、申請してください。
申請書様式 介護保険被保険者証等再交付申請書(Wordファイル:18.2KB)
必要な添付書類

本人以外の方の申請の際

委任状(Wordファイル:17.9KB)

備考 被保険者証・資格者証・受給資格証明書・負担割合証・負担限度額認定証の再交付用の申請書です
要介護認定等に係る個人情報提供申請書
概要 被保険者に係る要介護認定等に係る個人情報について提供希望する際に提出が必要です
申請書様式 要介護認定等に係る個人情報提供申請書(Wordファイル:12.2KB)

サービス利用関係

居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
概要

居宅介護(介護予防)サービス計画の作成依頼又は変更をする場合、市への届出が必要です

申請書様式

居宅介護サービス計画の作成依頼・変更届出書(Wordファイル:19.5KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出(Wordファイル:21.3KB)

必要な添付書類 ・介護保険被保険者証又は介護保険資格者証
介護保険(居宅介護・介護予防)福祉用具購入費支給申請書
概要 福祉用具購入費の支給申請のときに提出してください
申請書様式

介護保険(居宅介護・介護予防)福祉用具購入費支給申請書(Wordファイル:17.6KB)

指定福祉用具貸与理由書(Excelファイル:52KB)

本人以外の口座を使用する場合 口座振込に関する委任状(Wordファイル:13.4KB)
必要な添付書類 ・領収証(原本)
・福祉用具のパンフレットの写し等(福祉用具の概要が分かるもの)
介護保険(居宅介護・介護予防)住宅改修費支援申請書
概要 住宅改修費の支給申請のときに提出してください
申請書様式

介護保険(居宅介護・介護予防)住宅改修費支給申請書(様式14号)(Wordファイル:16.1KB)

住宅改修が必要な理由書(Excelファイル:22.8KB)

本人以外の口座を使用する場合 口座振込に関する委任状(Wordファイル:13.4KB)
必要な添付書類

・領収証(原本)

・工事費内訳書

住宅改修費見積書・内訳書参考様式(Excelファイル:29KB)

・完成後の日付が入った写真

写真添付様式(Wordファイル:28.5KB)

※改修する家屋が借り家の場合は、家主の承諾が必要です。

住宅改修費‗承諾書様式(Wordファイル:27KB)

介護保険負担限度額認定申請書
概要

介護保険施設(介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院)やショートステイ利用時の食費・居住費に係る負担限度額の認定申請のときに利用してください

詳細はこちら

申請書様式 介護保険負担限度額認定申請書(Excelファイル: 99.7KB)
必要な添付書類 ・本人及び配偶者の預貯金額が分かる通帳の写し
((1)金融機関名・支店・口座番号・名義が分かる部分、(2)申請日の直近から2か月前までの期間の残高が分かる部分)
・有価証券、負債等がある場合は、その額が分かる書類(有価証券の写し等)
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
概要

高額介護(介護予防)サービス費支給申請のときに提出してください。

居宅サービスまたは施設サービスを利用し、1カ月に支払った利用者負担額が一定額を超えた場合、申請により口座を登録し、それ以降超えた分の払い戻しが受けられます。(一度申請すれば、2回目以降の受給にかかる申請は不要です。)

申請書様式 介護保険高額介護(高額介護予防)サービス費支給申請書(Wordファイル:26.6KB)
必要な添付書類 介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書

 

介護事業所等申請書

介護保険施設(入所・退所)連絡票
概要 当市の被保険者が介護保険施設へ入退所等をした場合は、以下の連絡票により、すみやかにご連絡ください
連絡票 介護保険施設入所・退所連絡票様式(Excelファイル:42.5KB)
届出対象施設 養護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、介護医療院、認知症共同生活介護等
住所地特例施設(入所・退所)連絡票
概要 当市の被保険者が介護保険住所地特例施設へ入退所等をした場合は、以下の連絡票により、すみやかにご連絡ください
連絡票 住所地特例施設入所・退所連絡票様式(Wordファイル:17KB)
届出対象施設 養護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、介護医療院、認知症共同生活介護等
事故報告書
概要 指定介護サービス事業者等のサービス提供により,事故が発生した場合等に報告していただくものです
申請書様式 事故報告書(事業所⇒竹田市)(第1報~最終報告)(Excelファイル:74.5KB)
備考  
同一品目複数貸与理由書
概要

福祉用具貸与における同一品目の複数貸与」については、真に必要な場合に限り居宅サービス計画書に位置付けてください

申請書様式 同一品目複数貸与理由書(Excelファイル:107.5KB)
備考 複数貸与が必要とされる理由は別表をご確認ください
別表 「複数貸与が必要とされる理由」
用具の品目 複数貸与が想定される理由
車いす

・本人または介護者がタイヤ等の拭き取りや持ち運びをすることが困難のため屋外と屋内で併用できない場合

・住環境により、屋外用と室内用でサイズを変更する場合

車いす付属品 ・車いすを複数貸与する場合で付属品についても必要である場合
特殊寝台 ※想定されない
特殊寝台付属品 ・用具の機能を確保するための場合(落下防止のためにサイドレールを設置するが、一組では落下の危険性がある等)
床ずれ防止用具 ※想定されない
体位変換器 ※想定されない
手すり ・利用者の日常生活範囲において必要である場合
スロープ ・利用者の日常生活範囲において必要である場合
歩行器

・本人または介護者がタイヤ等の拭き取りや持ち運びをすることが困難のため屋外と屋内で併用できない場合

・住環境により、屋外用と室内用でサイズを変更する場合

歩行補助つえ

・本人または介護者がつえの拭き取りや持ち運びをすることが困難のため屋外と屋内で併用できない場合

・用具の機能を確保するための場合(つえが二本あれば歩行が安定する等)

認知症老人徘徊感
知器
・利用者の安全を確保するための場合
移動用リフト ※想定されない
自動排泄処理措置 ※想定されない
短期入所長期利用理由書
概要 短期入所生活(療養)介護サービス(以下「短期入所サービス」という。)は、利用者の自立した日常生活の維持のために利用されるものであるとの観点から、利用者の心身機能の維持と家族の身体的・精神的負担の軽減を図るためのものです。
理由書 短期入所長期利用理由書(Excelファイル:32.5KB)
備考 利用にあたってはあらかじめ期間を決め、認定有効期間のおおむね半数を超えないことが目安とされています。また、介護報酬では30日を連続算定日数の上限としており、それを超えての利用は全額利用者負担となります。
やむを得ず認定期間の半数を超えて利用される場合や、30日を超えて連続利用される場合には、その理由書を提出してください。
同居家族がいる方への訪問介護(生活援助)の提供
概要 利用者が1人暮らし又は同居の家族等が「障がい・疾病その他やむを得ない理由」により、家事を行う事が困難な場合訪問介護において生活援助中心型の単位を算出することが出来ます。
理由書 生活援助中心型訪問介護算定理由届出書(Excelファイル:11.3KB)
提出書類

・介護保険サービス利用に係る居宅サービス計画の届出書

・居宅サービス計画書(ケアプラン)第1表~第3表(利用者の同意を得たもの)

・サービス担当者会議の要点(第4表)

・フェイスシート及びアセスメントシート

備考 同居の家族がいる要介護者等に生活援助を算定する際は、「なぜ同居家族が行うことができないのか」「なぜその内容・時間・回数でサービス提供が必要なのか」等をサービス担当者会議などで検討し
たうえで、適切なケアマネジメントを通してケアプラン及び訪問介護計画書に位置付けます。(サービス内容については、サービス担当者会議録、ケアプラン及び訪問介護計画書のいずれにも詳細に明
記してください。「本人居室の掃除」などです。)
軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付について
概要

軽度者(要支援1、要支援2及び要介護1の方)にかかる福祉用具貸与費については、その状態像から見て使用が想定しにくい「車いす」、「車いす付属品」、「特殊寝台」、「特殊寝台付属品」、「床ずれ防止用具」、「体位変換器」、「認知症老人徘徊感知機器」、「移動用リフト(つり具の部分を除く。)」、「自動排泄処理装置(尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く。)」に対しては、原則算定ができません。(「自動排泄処理装置(尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く。)」については、要介護2及び要介護3の方に対しても、算定ができません。)
しかし、その状態像に応じて利用が想定される場合には、例外的に算定が可能な場合があります。

提出書類 指定福祉用具貸与理由書(Excelファイル:26.7KB)
備考 届出をせず利用した貸与費や届出前に利用した貸与費を算定した場合は介護報酬を返還していただきます。

 

過誤申立について

過誤申立書
概要 介護報酬(介護予防・日常生活支援総合事業費)の請求を誤った場合の調整
申請書様式 給付費返戻依頼書様式(Excelファイル:158KB)
備考

・提出の際は必ず竹田市保険者分であるか、ご確認ください

・介護予防・日常生活支援総合事業費のうち、介護予防ケアマネジメント費については、国保連への手続きが必要です。詳しくは大分県国保連合会介護保険課(097-534-8480)へお問い合わせください。

その他

この記事に関するお問い合わせ先

竹田市高齢者福祉課

〒878-8555
大分県竹田市大字会々1650番地
電話:0974-63-1111(内線132・134)

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